海外旅行保険見積依頼フォーム（クライミング用）

　　以下の内容を記入して、画面左下の「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
　 ※の項目は必ず入力して下さい。
　　見積データを受信後、2-3営業日で見積もり（ＰＤＦファイル）をメール添付で送ります。
　　（郵送での見積もり送付は対応しておりません）

　　注：見積依頼は出発日の2週間前までにお願いいたします。

契約予定者名　　　　　　 　 ※ 　　例：山田太郎
申込者ふりがな　　　　　 　　※ 　　例：やまだ　たろう 　　氏名の間は１文字空けて下さい
申込者氏名ﾛｰﾏ字(大文字) ※ 　例：YAMADA　TAROU　　　
Ｅメール（添付ファイル付メールが受け取れるアドレス）　　　　 　　※ 　例：hoken@7agroup.net　
郵便番号　　　　　　　　　　　※ 　　例：001-0001　
住所　　　　　　　　　　　　 　※
例：東京都町田市野津田町1714-1
電話　　 　例：042-708-8039
ＦＡＸ　　　　 　例：042-860-5408
携帯電話・アドレス　　　　　 番号 　　　アドレス
生年月日・年齢・性別　　　 ※ 生年月日　例：1970/03/01　　　年齢 歳 　　性別 男　 女　　 　　
出国日　〜　帰国予定日 ※ 出国日　例：2005/01/01　 〜　帰国日　　例：2005/01/15

注：日本からの出国日と、日本への帰国日（到着日）を入力下さい。　
　　日本以外からの出国の場合は、お引き受けできません。
　　クライミング期間中のみの契約はできません。
行き先方面　　　　　　　　※ 北米　アジア　ヨーロッパ　中南米　アフリカ　オセアニア　その他（）
予定滞在国　　　　　　　　※
予定活動内容　 　　　※ 主としてクライミング：（下記複数選択可能）
予定エリア：　　※
人口壁：　 コンペ　 イベント　 トレーニング
屋外：　
　ボルダー　 ハイボルダー　（おおむね地面から3.6ｍ以上高い）
ルート
　スポーツ　クラックorトラッド　マルチピッチ
他の海外旅行保険手配： 　旅行代理店　クレジットカード付帯（内容については各引受・各クレジット会社へ確認）
他同日程の同行者 　 有　 無　　　同行者の保険希望　 有　 無　・・・有の場合、下記を入力下さい
　同行者情報：
　（申込者が同行者分も一括して契約する際には、入力下さい。）
　契約者情報
（申込者が未成年者の場合は、契約者は保護者など成人の方になりますので、保護者の情報を入力下さい）
　　 氏　名　　　　　　　パスポート記載のローマ字名　　　　　生年月日　　　　 　性　別
1　　　　 男　 女
2　　　　 男　 女
3　　　　 男　 女
4　　　　 男　 女
5　　　　 男　 女
6　　　　 男　 女
7　　　　 男　 女
8　　　　 男　 女
9　　　　 男　 女
10 　　　 男　 女
希望
（全ての希望をかなえられるわけではありません。できるだけ尊重いたします。）		 補償項目と保険金額について：
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額を1000万円、個人賠償の保険金額を1億円で、見積もり致します。
　疾病死亡不要（疾病（高山病や凍死など含む）による死亡を削除）
　個人賠償不要
　携行品をカバー　万円くらい（10万円以上、5万円単位での設定となります）
　　　注：おもな対象外（現金・カード）　危険な運動中の損害　紛失）
　前回（頃　例：2015/08　　行先）　と同じ金額
　予算１名円　くらいまでで
　その他　
確実な連絡先（平日10〜18時）※ 電話　携帯　メール　職場の電話・・・職場電話番号
※職場の電話の場合は、職場電話番号を入力して下さい
確認事項（下記項目にお答え下さい）　必須　
 1.当該運動の経験歴の有無   有　 無し　　無い場合→　　インストラクターの付き添い　 有　 無し　　 　　
 2.体力などは問題ありませんか。 日頃のトレーニング等を入力ください
 3.安全対策が施されている中での運動ですか その根拠を入力ください
 4.過去に当該運動中に事故歴（受傷歴）はありますか  ある場合は死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか
 5.過去のクライミング歴（1年以内）  クライミング歴を入力ください
 6.現地でのクライミング・ボルダリングは単独で行いますか。 　  単独です　 単独ではない　　 　　
ご注意：
　・申込書の印刷環境がない場合、申込者の発送は宅急便着払い（送料は契約者負担）となります。
- メール送信プログラム： DIC-Studio -