海外旅行保険見積依頼フォーム（登山用）

　　以下の内容を記入して、画面左下の「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
　 ※の項目は必ず入力して下さい。
　　見積データを受信後、2-3営業日で見積もり（ＰＤＦファイル）をメール添付で送ります。
　　（郵送での見積もり送付は対応しておりません）
　　注：見積依頼は出発日の3週間前までにお願いいたします。

　　　　　 　　　　　
契約予定者名　　　　　　 　 ※ 　　例：山田太郎
申込者ふりがな　　　　　 　　※ 　　例：やまだ　たろう 　　氏名の間は１文字空けて下さい
申込者氏名ﾛｰﾏ字(大文字) ※ 　例：YAMADA　TAROU　　　
Ｅメール（添付ファイル付メールが受け取れるアドレス）　　　　 　　※ 　例：hoken@7agroup.net　
郵便番号　　　　　　　　　　　※ 　　例：001-0001　
住所　　　　　　　　　　　　 　※
例：東京都町田市野津田町1741-1
電話　　 　例：042-708-8039
ＦＡＸ　　　　 　例：042-860-5408
携帯電話・アドレス　　　　　 番号　　　携帯アドレス
生年月日・年齢・性別　　　 ※ 生年月日　例：1970/03/01　　　年齢 歳 　　性別 男　 女　　 　　
出国日　〜　帰国予定日 ※ 出国日　例：2005/01/01　 〜　帰国日　　例：2005/01/15

注：日本からの出国日と、日本への帰国日（到着日）を入力下さい。　
　　日本以外からの出国の場合は、お引き受けできません。
　　登山期間中のみの契約はできません。
行き先方面　　　　　　　　※ 北米　アジア　ヨーロッパ　中南米　アフリカ　オセアニア　その他（）
予定滞在国　　　　　　　　※
予定活動内容　 　　　※ 主として登山の場合：（下記複数選択可能）
登頂予定の山名：　　※
標高　　メートル　
その他：
　　
*登頂予定の山が、引受保険会社作成の危険度の高い山リストに含まれる場合は、より高い運動割増が必要になる場合があります。
他の海外旅行保険手配： 　旅行代理店　クレジットカード付帯（内容については各引受・各クレジット会社へ確認）
他同日程の同行者 　 有　 無　　同行者の保険希望　 有　 無　・・・有の場合、下記を入力下さい
　同行者情報：
　（申込者が同行者分も一括して契約する際には、入力下さい。）
　契約者情報
（申込者が未成年者の場合は、契約者は保護者など成人の方になりますので、名前、住所、電話番号を入力下さい）
　　 氏　名　　　　　　　パスポート記載のローマ字名　　　　　生年月日　　　　 　性　別
1　　　　 男　 女
2　　　　 男　 女
3　　　　 男　 女
4　　　　 男　 女
5　　　　 男　 女
6　　　　 男　 女
7　　　　 男　 女
8　　　　 男　 女
9　　　　 男　 女
10 　　　 男　 女
希望
（全ての希望をかなえられるわけではありません。できるだけ尊重いたします。）		 補償項目と保険金額について：
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額を1000万円、個人賠償の保険金額を1億円で、見積もり致します。
　疾病死亡不要（疾病（高山病や凍死など含む）による死亡を削除）
　個人賠償不要
　携行品をカバー　万円くらい（おもな対象外（現金・カード）　危険な運動中の損害　紛失）
　前回（頃　例：2015/08　　行先）　と同じ金額
　その他　
1名あたりの予算保険料　※ 予算１名　上限　円　下限　円
備考
確実な連絡先（平日10〜17時）※ 電話　携帯　メール　職場の電話・・・職場電話番号
※職場の電話の場合は、職場電話番号を入力して下さい
確認事項（下記項目にお答え下さい）　必須　
 1.当該運動の経験歴の有無    有　 無し　　無い場合→　　ガイドの付き添い　 有　 無し　　 　　
 2.体力などは問題ありませんか。 日頃のトレーニング等を入力ください 　
　 
 3.安全対策が施されている中での運動ですか その根拠を入力ください
　 
 4.過去に当該運動中に事故歴（受傷歴）はありますか  事故歴がある場合は死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか
　
 5.冬季または雪山での山岳登はんを行いますか  行わない　　行う　　行う場合→　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴　有　　無し

　過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が有る場合は、山名、ルート等を具体的に入力ください
　
 6.ルートについて  未踏のルートを予定　　通常利用されるルートを予定（下記にルート名を入力下さい）
　
 7.現地では単独で登山を行いますか。   単独登山です　 単独登山ではありません　　
ご注意：
　・申込書の印刷環境がない場合、申込者の発送は宅急便着払い（送料は契約者負担）となります。
　　　　　　
- メール送信プログラム： DIC-Studio -