事故報告入力画面


以下の内容を記入して、画面左下の「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
の項目は必ず入力して下さい。
事故の概要およびその被害についてわかりやすく、かつ正確にご記入下さい。事故日より30日以内に保険会社に通知しなくてはいけなくなっています。受理次第、事故処理にあたらせて頂きます。

保険加入者         ※    
例:山田太郎
証券番号または加入者番号     できるだけ入力をお願いします。
性別・生年月日・年齢   ※   男    生年月日(例:1970/05/31)   年齢 歳       
住所             
例:東京都八王子市散田町3-11-11 関谷ビル105
Eメール            
(返信可能なアドレス)   
  
例:info@e7a.jp    
Eメール2(携帯、その他) 
例:info.e7a@docomo.ne.jp  
電話・FAX(自宅)   電話  FAX
携帯      携帯
電話・FAX(連絡先)     電話  FAX 
希望連絡方法・時間    ※   時間
他社の保険など 無  有・・・有の場合、会社名 証券番号
事故の種類           
事故発生日時・天候     事故発生日(例:2005/01/01)  事故発生時  事故時の天候  
事故発生場所           
事故発生ルート・グレード         ルート名  グレード(例:5.10a)
事故状況              
被害・損害状況(ケガなど)   
ケガの部位  (例:足首)
治療状況 入院 通院   初診日(例:2005/01/01)
病院/医院名1           電話 
病院/医院名2           電話