事故報告入力画面

以下の内容を記入して、画面左下の「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
 ※の項目は必ず入力して下さい。
事故の概要およびその被害についてわかりやすく、かつ正確にご記入下さい。事故日より３０日以内に保険会社に通知しなくてはいけなくなっています。受理次第、事故処理にあたらせて頂きます。

保険加入者　　　　　　　 　※ 　　　
例：山田太郎
証券番号または加入者番号　　 　　できるだけ入力をお願いします。
性別・生年月日・年齢　　　※ 　 男　 女　　生年月日（例：1970/05/31） 　　年齢 歳 　　　 　　
住所　　　　　　　　　　　　　※
例：東京都八王子市散田町3-11-11　関谷ビル105
Ｅメール　　　　　　　　　　　　
(返信可能なアドレス)　　　※		 　　
例：info@e7a.jp　　　　
Ｅメール２（携帯、その他）　
例：info.e7a@docomo.ne.jp　　
電話・ＦＡＸ（自宅）　　 電話　　ＦＡＸ
携帯　　　　　 携帯
電話・ＦＡＸ（連絡先）　　　　 電話　　ＦＡＸ　
希望連絡方法・時間　　　 ※ 　　時間
他社の保険など 無　 有・・・有の場合、会社名　証券番号
事故の種類 　　　　　　　　 ※ 　
事故発生日時・天候 　　　 ※ 事故発生日（例：2005/01/01） 　事故発生時 　事故時の天候 　
事故発生場所 　　　　　　　※ 　　
事故発生ルート・グレード 　　　　　　　 ルート名　　グレード（例：5.10a）
事故状況　　　　　　　　 　　※ 　　
被害・損害状況（ケガなど）※ 　　
ケガの部位 　（例：足首）
治療状況 入院　通院　　　初診日（例：2005/01/01）
病院/医院名１　　　　　　　　 　　電話　
病院/医院名２　　　　　　　　 　　電話　
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