海外旅行保険見積依頼フォーム（登山用）

　　以下の内容を記入して、画面左下の「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
　 ※の項目は必ず入力して下さい。

契約予定者名　　　　　　 　 ※ 　　例：山田太郎
申込者ふりがな　　　　　 　　※ 　　例：やまだ　たろう 　　氏名の間は１文字空けて下さい
申込者氏名ﾛｰﾏ字(大文字) ※ 　例：YAMADA　TAROU　　　
Ｅメール（添付ファイル付メールが受け取れるアドレス）　　　　 　　※ 　例：info@e7a.jp　
郵便番号　　　　　　　　　　　※ 　　例：001-0001　
住所　　　　　　　　　　　　 　※
例：東京都八王子市散田町3-11-11関谷ビル105
電話　　 　例：0426-69-5330
ＦＡＸ　　　　 　例：0426-69-5331
携帯電話・アドレス　　　　　 番号　　　携帯アドレス
生年月日・年齢・性別　　　 ※ 生年月日　例：1970/03/01　　　年齢 歳 　　性別 男　 女　　 　　
出国日　〜　帰国予定日 ※ 出国日　例：2005/01/01　 〜　帰国日　　例：2005/01/15
行き先方面　　　　　　　　※ 北米　アジア　ヨーロッパ　中南米　アフリカ　オセアニア　その他（）
予定滞在国　　　　　　　　※
予定活動内容　 　　　※ 主として登山の場合：（下記複数選択可能）
登頂予定の山名：　　※
標高　　メートル　
その他：　

　　
*登頂予定の山が、引受保険会社作成の危険度の高い山リストに含まれる場合は、より高い運動割増が必要になる場合があります。
他の海外旅行保険手配： 　旅行代理店　クレジットカード付帯（内容については各引受・各クレジット会社へ確認）
他同日程の同行者 　 有　 無　　同行者の保険希望　 有　 無　・・・有の場合、下記を入力下さい
　同行者情報：
　（申込者が同行者分も一括して契約する際には、入力下さい。）
　契約者情報
（申込者が未成年者の場合は、契約者は保護者など成人の方になりますので、名前、住所、電話番号を入力下さい）
　　 氏名　　　　　　　　パスポート記載のローマ字名　　　 　　　生年月日　　　　 性別
1　　　　　　　 男　 女
2　　　　　　　 男　 女
3　　　　　　　 男　 女
4　　　　　　　 男　 女
5　　　　　　　 男　 女
6　　　　　　　 男　 女
7　　　　　　　 男　 女
8　　　　　　　 男　 女
9　　　　　　　 男　 女
10 　　　　　　 男　 女
希望
（全ての希望をかなえられるわけではありません。できるだけ尊重いたします。）		 希望タイプ（概算保険料参照）
　　　　 エコノミー　　 スタンダード
　疾病死亡不要（疾病（高山病や凍死など含む）による死亡を削除）
　個人賠償不要
　携行品をカバー　万円くらい（おもな対象外（現金・カード）　危険な運動中の損害　紛失）
　前回（頃　例：2004/09　　行先）　と同じ金額
　予算１名円　くらいまでで
　その他　
備考  
見積受取方法　　　　　　　※
 メール　　メールアドレス
　　　（PDF形式のファイルを添付して送ります）
郵送
申込書受取方法　　　　　　※ メール（PDF形式のファイルを印刷可能な方）　郵送　　直接来店
確実な連絡先（平日10〜18時）※ 電話　携帯　メール　職場の電話・・・職場電話番号
※職場の電話の場合は、職場電話番号を入力して下さい
ご注意：　ご依頼内容によって、宅急便着払い料金などを負担して頂く場合があります
　・出発までの期間が短い場合は、書類の送付には宅急便着払い（送料は契約者負担）となります。
　・お支払いただく保険料が、5000円以下の場合、書類の送付には宅急便着払い（送料は契約者負担）となります。
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