海外旅行保険見積依頼フォーム(登山用)


  以下の内容を記入して、画面左下の「入力内容の確認」ボタンを押して下さい。
 
の項目は必ず入力して下さい。
  見積もりデータを受信後、1-2営業日で見積もり(PDFファイル)をメール添付で送ります。
  (郵送での見積もり送付は対応しておりません)
  注:現在、弊社契約で大口支払いが続いている為一部引き受けの制限を設けさせて頂いております。
    2016年10月1日以降のご契約の場合、保険の改定が予定されている為、大幅に引き受け条件が厳しく
    なっております。
    見積依頼の期限を出発日の3週間前までに変更致します。
    お客様には急がせてしまい申し訳ありませんが、早めに見積依頼を下さるようお願い致します。
    (来店による手続き希望者は除く)


契約予定者名         ※   例:山田太郎
申込者ふりがな        ※   例:やまだ たろう   氏名の間は1文字空けて下さい
申込者氏名ローマ字(大文字)  例:YAMADA TAROU   
Eメール(添付ファイル付メールが受け取れるアドレス)       ※  例:info@e7a.jp 
郵便番号           ※   例:001-0001 
住所              ※
例:東京都八王子市散田町3-11-11関谷ビル105
電話    例:0426-69-5330
FAX      例:0426-69-5331
携帯電話・アドレス      番号   携帯アドレス
生年月日・年齢・性別    生年月日 例:1970/03/01   年齢 歳   性別 男  女     
出国日 〜 帰国予定日 出国日 例:2005/01/01  〜 帰国日  例:2005/01/15

注:日本からの出国日と、日本への帰国日(到着日)を入力下さい。 
  日本以外からの出国の場合は、お引き受けできません。
  登山期間中のみの契約はできません。
行き先方面         北米 アジア ヨーロッパ 中南米 アフリカ オセアニア その他(
予定滞在国        
予定活動内容     ※ 主として登山の場合:(下記複数選択可能)
登頂予定の山名:  
標高  メートル 
その他: 

  
*登頂予定の山が、引受保険会社作成の危険度の高い山リストに含まれる場合は、より高い運動割増が必要になる場合があります。
他の海外旅行保険手配:  旅行代理店 クレジットカード付帯(内容については各引受・各クレジット会社へ確認)
他同日程の同行者   有  無  同行者の保険希望  有  無 ・・・有の場合、下記を入力下さい
 同行者情報:
 (申込者が同行者分も一括して契約する際には、入力下さい。)
 契約者情報
(申込者が未成年者の場合は、契約者は保護者など成人の方になりますので、名前、住所、電話番号を入力下さい)

   氏名        パスポート記載のローマ字名       生年月日     性別
1        男 
2        男 
3        男 
4        男 
5        男 
6        男 
7        男 
8        男 
9        男 
10        男 

希望
(全ての希望をかなえられるわけではありません。できるだけ尊重いたします。)
補償項目と保険金額について:
傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡、治療救援費用の保険金額を500万円、個人賠償の保険金額を1億円で、見積もり致します。
 疾病死亡不要(疾病(高山病や凍死など含む)による死亡を削除)
 個人賠償不要
 携行品をカバー 万円くらい(おもな対象外(現金・カード) 危険な運動中の損害 紛失)
 前回頃 例:2015/08  行先) と同じ金額
 予算1名円 くらいまでで
 その他 
備考  
申込書受取方法      ※ メール(PDF形式のファイルを印刷可能な方)  直接来店
 注:現在、郵送は対応しておりません。
確実な連絡先(平日10〜18時) 電話 携帯 メール 職場の電話・・・職場電話番号
※職場の電話の場合は、職場電話番号を入力して下さい
確認事項(下記項目にお答え下さい) 必須 
 1.当該運動の経験歴の有無    有  無し  無い場合→  ガイドの付き添い  有  無し     
 2.体力などは問題ありませんか。 日頃のトレーニング等を入力ください
 
  
 3.安全対策が施されている中での運動ですか その根拠を入力ください

  
 4.過去に当該運動中に事故歴(受傷歴)はありますか  事故歴がある場合は死亡・後遺障害・入院・遭難捜索費用いづれかの支払いがありましたか 

 
 5.冬季または雪山での山岳登はんを行いますか  行わない  行う  行う場合→ 過去に冬季または雪山での山岳登はん歴 有  無し

 過去に冬季または雪山での山岳登はん歴が有る場合は、山名、ルート等を具体的に入力ください

  
 6.ルートについて  未踏のルートを予定  通常利用されるルートを予定(下記にルート名を入力下さい)

 
 7.現地で登山を一緒になさる方はいらっしゃいますか。   いる  いない  
ご注意:
 ・ご依頼内容によって、宅急便着払い料金などを負担して頂く場合があります

 ・出発までの期間が短い場合は、書類の送付には宅急便着払い(送料は契約者負担)となります。
 ・お支払いただく保険料が、5000円以下の場合、書類の送付には宅急便着払い(送料は契約者負担)となります。